Статистика неумолима: каждый четвертый инсульт приводит к смерти. Из пациентов, переживших инсульт, только 10% подлежат хирургическому лечению. Хирургическое лечение применяется при наиболее тяжелых формах нарушений мозгового кровообращения: субарахноидальных кровоизлияниях (кровоизлияниях под оболочки мозга), внутримозговых кровоизлияниях большого объема и некоторых ишемических инсультах (связанных с недостатком кровотока). О возможностях отделения сосудистой нейрохирургии Областной клинической больницы рассказывает заведующий отделением Сергей Александрович СМИРНОВ.

— Сергей Александрович, какой патологией занимается отделение сосудистой нейрохирургии?

— Во-первых, это пациенты с аневризмами сосудов головного мозга. Аневризма – это мешковидное выпячивание стенки артерии или, очень редко, вены, которое возникает в месте ее перерастяжения, истончения и, как следствие, ослабления. Аневризма может стать причиной субарахноидального кровоизлияния. В большинстве случаев при своевременной операции, если эту аневризму выключить из кровотока, наступает стопроцентное излечение. Это очень важно, поскольку при повторных кровоизлияниях погибает уже 75 % больных. При третьем кровоизлиянии погибает до 98 %. Поэтому задача неврологической службы не допустить повторных кровоизлияний. А задача нейрохирурга в промежуток времени между первым и возможным вторым инсультом аневризму из кровотока исключить.

— Существуют ли какие-то жесткие временные рамки, сроки для проведения такой операции?

— Операцию необходимо провести или в первые часы после перенесенного инсульта, или же после санации кровоизлияния. Как правило, это происходит в течение трех недель. Еще одна категория наших пациентов – больные с гемморрагическим инсультом. К геморрагическим инсультам раньше относились травматические внутричерепные гематомы. Считалось, что если есть кровь, ее надо удалить, и человек выздоровеет. Увы, ничего подобного не происходит. При гемморрагическом инсульте включается целая цепь событий, которые даже независимо от наличия крови будут развиваться. Кровь, представляющая собой объем, это только один из факторов, все остальное (отек, сосудистый спазм, разрушение вещества мозга, повреждение его структур) также неизбежно будет влиять на состояние больного. Гематома, то есть излившаяся кровь, представлена сгустком. Удалить ее можно, только если рассечь вещество мозга. Это очень травматично для пациента.

— Какова же тактика хирургического лечения в таких случаях?

— Если после мозгового кровоизлияния проходит некоторое время, то кровь, лучшая иллюстрация этого – обычный синяк, будет вначале желтая, потом зеленая, а по консистенции жидкая. Вот в этот момент мы делаем маленькую дырочку в черепной коробке, залезаем туда специальной иголочкой и эту жидкую зеленую кровь из головы удаляем. В нашей клинике сейчас преимущественным методом лечения при гемморрагических инсультах является очень щадящее пункционное удаление внутримозговых гематом в «холодном» периоде, то есть, среди тех больных, кто пережил острый период после инсульта. Пациенты переносят эту операцию очень хорошо.

— Но ведь это пассивная позиция. Не все больные доживают до того момента, когда можно сделать эту операцию. Как вы относитесь к обвинениям в безнравственности такой позиции?

— Я считаю, что наша позиция вполне этична. Мы не должны внушать людям иллюзий и зарождать неоправданную надежду, не основанную на объективных данных.

— Ишемические инсульты входят в сферу компетенции сосудистой нейрохирургии?

— Ишемические инсульты возникают при нарушении кровотока по системе сонных артерий. А именно сонная артерия — это место, наиболее частой локализации атеросклеротических бляшек. Если эта бляшка сужает просвет сосуда, но не перекрывает его полностью, то это сфера деятельности хирургов сосудистого отделения. Они эти бляшки удаляют. Операция называется оперативная эндоартероэктомия, ее задача заключается в восстановлении кровотока по суженной артерии.

— А если артерия перекрывается полностью?

— Человеческий мозг снабжают кровью четыре артерии. Даже при полном закрытии одной, двух, а встречалось, что и трех артерий человек может нормально жить, если правильно сформирован анастоматический Вилизиев круг кровообращения. Это система коммуникантных артерий, соединяющих бассейны всех четырех артерий (двух сонных и двух позвоночных). Если эта система работает, может не произойти инсульта даже при перекрытии трех артерий. Такие случаи наблюдались. Это зависит от темпа развития процесса и правильности формирования анастоматического круга. Но если вариант развития заболевания неблагоприятный, то и протекать инсульт будет агрессивно. Если произошел тромбоз, который проявился инсультом, то восстановить артерию уже невозможно. Но мы можем хирургическим путем создать новый путь кровотока. Это проводится в два этапа. Первый этап – верхняя шейная симпатэктомия. В ходе операции удаляется структура, которая обеспечивает сужение артерии — симпатический ганглий. Это приводит к расширению бассейна наружной сонной артерии. Затем, когда все сосудики наружной сонной артерии расширятся, мы эти расширенные сосудики поверхностной височной артерии проводим через специальный тоннель к сосудам головного мозга и их сшиваем. В полной мере кровообращение, конечно, не восстанавливается, но иногда достаточно даже небольшого увеличения кровотока, чтобы то нейроны, которые не погибли, но и не функционируют, заработали.

— То есть, при инсульте нейроны, прилегающие к зоне поражения, не обязательно погибают?

— При ишемическом инсульте в головном мозге всегда существует зона «дремлющих» нейронов, так называемая — пенумбра (в переводе с латыни — полутень). И восстановить кровоток в этой пенумбре мы в состоянии. Эта зона «полутени» существует не бесконечно. По некоторым данным в таком спящем состоянии нейроны могут существовать до года. До сих пор точного ответа на это вопрос наука не дала. Так вот если мы восстановим кровоток, то нейроны зоны пенумбры могут вновь начать функционировать, а это приводит соответственно к уменьшению неврологического деффекта. Эта операция называется экстраинтракорониальный микроаностомоз. При этой операции сшиваются кровеносные сосуды диаметром в 1 мм, диаметр нити, которую мы используем, – 14 микрон, и конечно, операция проводится под микроскопом. Длительность операции заранее предсказать сложно. Среднее время операции – 4-5 часов, а в некоторых случаях — до двенадцати часов.

— Какое значение при проведении нейрохирургических операций имеет предварительное обследование больного?

— Проведение таких сложнейших операций было бы просто невозможно без современных методов диагностики. Без данных компьютерной томографии и ангиографии нейрохирургия существовать не может. Компьютерная томография позволяет увидеть, какая часть мозга погибла, насколько велико поражение. Ангиография позволяет определить какие сосуды и на каком уровне повреждены.

— Можно ли в каком-то материальном эквиваленте оценить пользу сосудистой нейрохирургии?

— Все наши операции подпадают под четвертую, пятую категории сложности. (Высшая – шестая категория). Затраты на проведение одной операции требуются колоссальные. Для медицины – это очень дорогие операции. С точки зрения ожиданий пациентов, полностью восстановить здоровье, чтобы человек чувствовал себя как до инсульта, невозможно, но уменьшить неврологический дефект возможно. А для людей, переживших инсульт, даже небольшое улучшение — это уже победа.

— С какими проблемами Вам, как заведующему отделением сосудистой нейрохирургии, приходится сталкиваться?

— Меня беспокоит то, что больные нередко не хотят находиться в нашем отделении. Это связано с плохими бытовыми условиями. У нас такое количество тяжелых пациентов, что для человека со слабой психикой переносить это очень сложно. Поэтому больные предпочитают оперироваться в столичных клиниках. А стоимость аналогичных операций в Москве переваливает за 100 тыс. рублей. Наши больные оперируются бесплатно, единственное, что им приходится оплачивать – это расходные материалы. С точки зрения облздрава, содержать такое отделение выгодно, потому что мы параллельно занимаемся травмами. ( А это одна треть от общего числа операций, проводимых в отделении). То есть, в нашей области есть структура, которая относительно дешево решает страшно дорогую проблему. В Костроме, Ярославле и Владимире такой службы нет. Инсульты, особенно субарахноидальные кровоизлияния и артериовенозные аневризмы, как правило, настигают людей трудоспособного возраста, поэтому избежать инвалидизации, вернуть их к нормальной жизни, одна из основных задач неврологической службы и сосудистой нейрохирургии как ее составной части.

Видео — восстановление после инсульта, ЛФК (лечебная физкультура) в домашних условиях:

Прочитано 168 раз за период публикации, 1 раз за сегодня